Controverses sur la chirurgie de fusion de la colonne vertébrale : Allogreffes, autogreffes et niveaux d'arthrodèse

Si les médecins s'accordent sur de nombreux points concernant la chirurgie de fusion de la colonne vertébrale, certains domaines ne font pas l'objet d'un consensus. Deux de ces domaines sont :

• Le type d'os utilisé
• Combien de niveaux doivent être fusionnés.

Quel type d'os doit être utilisé avec la fusion?

Le type de combinaison d'implant et de substitut de greffe osseuse utilisé pour la chirurgie dépend largement du choix du chirurgien et de son expérience avec certains produits. Le coût, le risque, la disponibilité, la sécurité et la morbidité postopératoire sont autant de facteurs qui doivent être pris en compte.

Dans certains cas, il peut être plus convaincant d'utiliser le propre os du patient. Il existe certaines situations où il est plus difficile d'obtenir une fusion solide et où l'utilisation d'un meilleur greffon osseux est raisonnable. Les facteurs qui peuvent rendre difficile l'obtention d'une fusion solide sont les suivants :

• Chirurgie de révision (greffes précédemment échouées)
• Fumeurs/utilisateurs de produits du tabac sans fumée
• Fusions à plusieurs niveaux
• États pathologiques qui inhibent la guérison osseuse ou qui nécessitent des médicaments pour y parvenir.

Autogreffe osseuse pour la chirurgie de fusion de la colonne cervicale

L'autogreffe osseuse (l'os du patient) est prélevée sur la crête iliaque (hanche). Cette technique est la référence depuis les années 1950. L'autogreffe d'os permet généralement d'obtenir une fusion chez 90 à 95 % des patients.

Le principal inconvénient de l'utilisation de l'autogreffe d'os est qu'une autre incision doit être pratiquée sur la hanche pour prélever le greffon osseux.

Les complications possibles associées au prélèvement de la greffe osseuse sont les suivantes :

• Douleur chronique au niveau du site de greffe (avec une douleur qui dure entre 12 et 24 mois dans 25 à 30 % des cas) ^,
• Infection
• Saignement
• Dommage du nerf cutané fémoral latéral (un nerf sensitif qui fournit une sensation à l'avant de la cuisse)
• Fracture de l'os pelvien.

Les risques de complication augmentent avec la taille de la greffe osseuse et l'obésité du patient. Pour ceux qui choisissent d'utiliser une autogreffe, de nombreux patients trouvent que le site de prélèvement de la greffe osseuse est plus douloureux que le site de chirurgie cervicale lui-même.

Allogreffe osseuse pour la chirurgie de fusion de la colonne cervicale

L'allogreffe osseuse (alias os " banque " ou os de donneur provenant d'un cadavre) élimine la nécessité de prélever l'os du patient. Fondamentalement, le greffon du donneur agit comme un échafaudage osseux sur lequel l'os du patient se développe et finit par se remplacer au fil des ans. Il n'y a pas de cellules vivantes dans le greffon osseux, il y a donc peu de risques de rejet du greffon, comme dans le cas d'une greffe d'organe.

La cicatrisation du greffon osseux reste toutefois un problème, car la probabilité d'échec de la greffe osseuse est un peu plus grande avec l'allogreffe d'os par rapport à l'autogreffe. Cela dit, il faut savoir que certaines études ont montré que l'allogreffe était comparable à l'autogreffe en termes de production de fusions réussies. ^-

Avec les allogreffes, la vitesse de guérison peut être plus lente qu'une fusion osseuse par autogreffe. En outre :

• L'allogreffe donne des taux de fusion presque équivalents à ceux de l'autogreffe osseuse dans les fusions vertébrales à un niveau
• L'instrumentation cervicale antérieure (plaques et vis) est couramment employée avec les allogreffes pour augmenter les taux de fusion
• Avec un nombre croissant de niveaux à greffer/fusionner, les différences de taux de fusion entre l'allogreffe et l'autogreffe deviennent plus significatives

Il existe un risque théorique de transmission d'une infection à partir d'un donneur. Le risque de contracter une maladie telle que le VIH ou l'hépatite à partir d'une allogreffe a été estimé entre 1 sur 200 000 et 1 sur 1 million. Cependant, avec les méthodes modernes d'approvisionnement et de stérilisation des tissus osseux, ce risque est essentiellement sans objet.

Substituts de greffe osseuse pour la chirurgie de fusion de la colonne cervicale

Il existe maintenant de multiples options de substituts de greffe osseuse disponibles dans le commerce. Les avantages comprennent l'absence de risque de transmission de maladies et une disponibilité immédiate.

En 2009, la Food and Drug Administration a publié une lettre d'avertissement concernant l'utilisation des protéines morphogéniques osseuses (BMP) en chirurgie cervicale. On a signalé qu'elles provoquaient une importante réaction inflammatoire postopératoire, qui peut entraîner la perte des voies respiratoires du patient. Il s'agit d'une complication postopératoire grave qui peut être potentiellement fatale.

Combien de niveaux de fusion?

Une autre controverse porte sur le nombre de niveaux qui doivent être fusionnés au moment de la chirurgie. C'est particulièrement vrai chez les patients qui subissent une discectomie cervicale antérieure et une fusion en présence de plusieurs disques anormaux.

Certains chirurgiens préfèrent fusionner tous les niveaux discaux qui semblent mauvais, alors que dans la plupart des cas, un seul niveau aura fait une hernie et sera symptomatique. La pensée est que si un autre niveau est mauvais, il devra probablement être fusionné à l'avenir.

Le dilemme de la fusion d'un nombre croissant de niveaux est qu'elle exerce plus de pression et de contrainte sur les segments non fusionnés. D'autre part, essayer de " choisir " le ou les deux mauvais niveaux risque de traiter de manière inadéquate le problème du patient.

D'autres chirurgiens estiment que la fusion uniquement du ou des niveaux clairement pathologiques (par exemple, celui avec la hernie qui cause la douleur au bras) est souhaitable car elle maintient davantage le mouvement normal et la biomécanique du cou.

Il n'y a pas de réponse définitive quant à la meilleure philosophie, et chaque patient est un peu différent. En tant que patient, la meilleure façon de considérer ce facteur est de réaliser que le nombre de niveaux fusionnés est un acte d'équilibre. Sauver des segments de mouvement est souhaitable, mais cela se fait au prix d'un traitement insuffisant du problème initial ou de la nécessité éventuelle de fusionner un autre niveau dans un avenir proche.

La probabilité qu'un autre niveau doive être fusionné dans le futur est difficile à quantifier. Certaines études ont suggéré que le taux de rupture du disque adjacent nécessitant une nouvelle intervention chirurgicale se situe entre 10 et 25 % sur dix ans. D'autres données sont nécessaires avant de pouvoir répondre définitivement à cette controverse.